уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования образец

Приложение N 7. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС

(фамилия, имя, отчество)

(наименование территориального фонда ОМС)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации,

наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

занимающегося частной медицинской практикой

Краткое наименование медицинской организации

Адрес (место) нахождения медицинской организации

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Код причины постановки на учет (КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Организационно-правовая форма медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

Приложение к строке 10 Уведомления

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

Приложение к строке 11 Уведомления

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

Приложение к строке 12 Уведомления

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

Приложение к строке 13 Уведомления

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению

Приложение к строке 14 Уведомления

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Источник

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования образец

Пункты 84-89 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 № 108н.

84. Страховая медицинская организация направляет уведомление в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда.

Уведомление должно содержать следующую информацию:

85. Территориальный фонд проверяет представленное страховой медицинской организацией уведомление на наличие сведений, предусмотренных пунктом 84 настоящих Правил.

86. В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в пункте 84 настоящих Правил:

При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.

88. Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации адрес электронной почты.

89. При выявлении несоответствия сведений, представленных в уведомлении в соответствии с пунктом 84 настоящих Правил, документам территориальный фонд уведомляет страховую медицинскую организацию о несоответствии.

Страховая медицинская организация вносит уточнения в уведомление с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона.

Источник

Приложение. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Краткое наименование медицинской организации

Адрес (место) нахождения медицинской организации

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Код причины постановки на учет (КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Организационно-правовая форма медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Источник

Операционные системы и программное обеспечение