форма журнала 064 у прививочного

Приложение 7. Форма N 64-у. Журнал учета профилактических прививок

Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463

Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)

Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.

Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.

1. Возрастная сетка (таблица N 1)

2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)

3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)

4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)

5. Списки детей «групп риска» (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)

6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)

7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)

8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).

Возрастная сетка на 01.01.9__ года

Год
рождения
Всего Неорганизованные Детские
ясли
Детские
сады
Детские
комбинаты
Школы
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
Итого:

Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год

Месяцы Вакцинация
п/дифтерии
Ревакцинация
п/дифтерии
АДС-м Против полиомиелита Против кори Вакцинация
против
эпидем.
паротита
БЦЖ Ре-БЦЖ Реакция Манту Всего
реакций
Манту
вакцинация ревакцинация вакц. ревакц. I II III 1 2 3 4 5 6 7 8-14
I II III IV V VI I II III I II III V VI VII
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Январь План
Выпол-
нение
Февраль План
Выпол-
нение
Март План
Выпол-
нение
За 3
мес.
План
Выпол-
нение
Апрель План
Выпол-
нение
Май План
Выпол-
нение
Июнь План
Выпол-
нение
За 6
мес.
План
Выпол-
нение
Июль План
Выпол-
нение
Август План
Выпол-
нение
Сен-
тябрь
План
Выпол-
нение
За 9
мес.
План
Выпол-
нение
Октябрь План
Выпол-
нение
Ноябрь План
Выпол-
нение
Декабрь План
Выпол-
нение
За 12
мес.
План
Выпол-
нение
План
годовой
План
Выпол-
нение

Список детей с постоянными мед. отводами от прививок

N
п/п
Фамилия, имя Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Вид
прививки
1 2 3 4 5 6 7

Список детей с длительными мед. отводами от прививок

N
п/п
Фамилия, имя Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок медицин.
отвода
1 2 3 4 5 6 7

Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа

N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)

N
п/п
Фамилия, имя Дата рождения Посещает дет. учр. Адрес Диагноз
1 2 3 4 5 6

Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь

Годовой план и отчет за 3 месяца 199__ года

Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199_ год

N
п/п
Фамилия, имя Дата
рождения
Дет.
учр.
Адрес Дата
предыдущей
прививки
Дата
планируемой
прививки
Дата вы-
полнения
Доза Серия Причина
невыполне-
ния плана
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I II III IV Вакцин. Ревакцин. Эпид. паротит БЦЖ, РБЦЖ Полиомиелит Реакция Манту
Дифтерия Корь

Журнал консультативного приема

N
п/п
Дата Фамилия,
имя ребенка
Возраст Домашний
адрес
Организо-
ванность
Повод к
обращению
Назначения Контроль
выполнения
назначений

Журнал учета работы иммунологической комиссии

Дата
засе-
дания
N
п/п
Фамилия,
имя
ребенка
Воз-
раст
Адрес Органи-
зован-
ность
Диагноз
(причина
представ-
ления на
комиссию)
Диагноз
комис-
сии
Заключение комиссии Состав
комиссии
Посто-
янный
мед.
отвод
Времен-
ный мед.
отвод
(срок)
Индиви-
дуальный
метод
вакцина-
ции
Перевод
на ща-
дящий
метод
вакцин.
Про-
чее

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Приложение 7. Форма N 64-у. Журнал учета профилактических прививок

Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463

Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)

Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.

Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.

1. Возрастная сетка (таблица N 1)

2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)

3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)

4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)

5. Списки детей «групп риска» (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)

6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)

7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)

8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).

Возрастная сетка на 01.01.9__ года

Год
рождения
Всего Неорганизованные Детские
ясли
Детские
сады
Детские
комбинаты
Школы
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
Итого:

Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год

Месяцы Вакцинация
п/дифтерии
Ревакцинация
п/дифтерии
АДС-м Против полиомиелита Против кори Вакцинация
против
эпидем.
паротита
БЦЖ Ре-БЦЖ Реакция Манту Всего
реакций
Манту
вакцинация ревакцинация вакц. ревакц. I II III 1 2 3 4 5 6 7 8-14
I II III IV V VI I II III I II III V VI VII
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Январь План
Выпол-
нение
Февраль План
Выпол-
нение
Март План
Выпол-
нение
За 3
мес.
План
Выпол-
нение
Апрель План
Выпол-
нение
Май План
Выпол-
нение
Июнь План
Выпол-
нение
За 6
мес.
План
Выпол-
нение
Июль План
Выпол-
нение
Август План
Выпол-
нение
Сен-
тябрь
План
Выпол-
нение
За 9
мес.
План
Выпол-
нение
Октябрь План
Выпол-
нение
Ноябрь План
Выпол-
нение
Декабрь План
Выпол-
нение
За 12
мес.
План
Выпол-
нение
План
годовой
План
Выпол-
нение

Список детей с постоянными мед. отводами от прививок

N
п/п
Фамилия, имя Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Вид
прививки
1 2 3 4 5 6 7

Список детей с длительными мед. отводами от прививок

N
п/п
Фамилия, имя Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок медицин.
отвода
1 2 3 4 5 6 7

Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа

N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
Адрес Диагноз Срок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)

N
п/п
Фамилия, имя Дата рождения Посещает дет. учр. Адрес Диагноз
1 2 3 4 5 6

Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь

Годовой план и отчет за 3 месяца 199__ года

Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199_ год

N
п/п
Фамилия, имя Дата
рождения
Дет.
учр.
Адрес Дата
предыдущей
прививки
Дата
планируемой
прививки
Дата вы-
полнения
Доза Серия Причина
невыполне-
ния плана
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I II III IV Вакцин. Ревакцин. Эпид. паротит БЦЖ, РБЦЖ Полиомиелит Реакция Манту
Дифтерия Корь

Журнал консультативного приема

N
п/п
Дата Фамилия,
имя ребенка
Возраст Домашний
адрес
Организо-
ванность
Повод к
обращению
Назначения Контроль
выполнения
назначений

Журнал учета работы иммунологической комиссии

Дата
засе-
дания
N
п/п
Фамилия,
имя
ребенка
Воз-
раст
Адрес Органи-
зован-
ность
Диагноз
(причина
представ-
ления на
комиссию)
Диагноз
комис-
сии
Заключение комиссии Состав
комиссии
Посто-
янный
мед.
отвод
Времен-
ный мед.
отвод
(срок)
Индиви-
дуальный
метод
вакцина-
ции
Перевод
на ща-
дящий
метод
вакцин.
Про-
чее

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Операционные системы и программное обеспечение