форма 70у для санаторно курортного лечения бланк

Приложение N 11. Форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

6. Субъект Российской Федерации 7. Ближайший субъект Российской Федерации
8. Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания
10. Код льготы 11. Сопровождение**
Номер Серия Дата выдачи . . 2 0
13. СНИЛС
Противопоказания для санаторно-курортного лечения
отсутствуют

——————————————————————————
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

20. Предпочтительное
место лечения

Перечень климатов в месте проживания

Перечень климатических факторов в месте проживания

Континентальный умеренных широт

Муссонный умеренных широт

Резко континентальный умеренный

Субъект Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Республика Марий Эл

Республика Саха (Якутия)

Еврейская автономная область

Ненецкий авт. округ

Ханты-Мансийский авт. округ

Чукотский авт. округ

Ямало-Ненецкий авт. округ

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*

действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств

Ветераны боевых действий

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»

Источник

Справка по форме 070у

Для оформления путёвки может понадобиться справка 070у. Перед путешествием необходимо выяснить, нужна ли она, где и как её можно получить при необходимости.

Зачем нужна справка 070у

Справка для получения путёвки 070у представляет собой медицинский документ, содержащий информацию о рекомендованном комплексе лечения в санитарно-курортных условиях.

Этот бланк не заменит санитарно-трудовая книжка, бумаги имеют серьёзные различия.

070у очень важна. По ней пациенту выдадут путёвку именно в тот санаторий, который подходит по состоянию здоровья и предписаниям врача.

Иначе терапия может привести к ухудшению самочувствия. В справке указано, в какие условия не рекомендуется помещать больного.

Где получить

Обычно справку 070у выдают в местной поликлинике по месту жительства пациента. Какие данные указывать, решает лечебно-профилактическая комиссия, в которую входит участковый терапевт.

Информация со справки считается личной, и врачи сохраняют конфиденциальность.

В государственном учреждении справку должны выдавать бесплатно. При желании, документ можно оформить и в частной клинике, но там за него придётся платить.

В частных клиниках документ будет готов через несколько часов. Всё, что нужно – получить информацию, где выдают справку. Для этого можно обзвонить частные медицинские центры и решить, куда удобнее всего обратиться.

Справка действительна 12 месяцев со дня выдачи.

Порядок заполнения и выдачи

Для заполнения справки, специалисты учитывают шаблоны и стандартные формы. Основанием служит амбулаторная карта пациента. Некоторая информация может быть записана со слов клиента, но это решает лично врач.

Если доступно обслуживание по льготе, следует предоставить документы, подтверждающие право на неё.

Код по МКБ 10

Пункт «Диагноз» заполняют по коду МКБ 10. Это Международная Классификация Болезней. Из медицинских документов берут информацию о форме, характере, стадии болезни и сроках борьбы с ней.

Источник

Приложение N 11. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (Форма N 070/у)

к приказу Министерства здравоохранения

от 15 декабря 2014 г. N 834н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 070/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

для получения путевки на санаторно-курортное лечение

«__» _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

4. Место регистрации ______________________________________________________

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение │ │ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в

санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│

19. Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │

20. Предпочтительное место лечения

(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

Справка действительна в течение 12 месяцев.

Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим

ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к

Источник

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у)

оборотная сторона ф. N 070/у

Перечень климатов в месте проживания

Перечень климатических факторов в месте проживания

Континентальный умеренных широт

Муссонный умеренных широт

Резко континентальный умеренный

Код субъектов Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Субъект Российской Федерации

Республика Марий Эл

Республика Саха (Якутия)

Еврейская автономная область

Ненецкий авт. округ

Ханты-Мансийский авт. округ

Чукотский авт. округ

Ямало-Ненецкий авт. округ

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств

Ветераны боевых действий

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»

Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

к приказу Министерства здравоохранения

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У «СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

3. При заполнении Справки:

Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

Источник

Приложение N 12. Порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

С изменениями и дополнениями от:

Информация об изменениях:

2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).

3.1. Пункты 1-4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

3.3 Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

3.4 Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Источник

Операционные системы и программное обеспечение