форма 26у для школы образец

СПб ГБУЗ “Городская поликлиника №23”

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №23»

Порядок оформления медицинской карты ребенка для образовательных учреждений

Порядок оформления медицинской карты ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования (форма 026/у утверждена Приказом Минздрава России от 3 июля 2000 г. №241).

В период с 01.02.2020 по 30.06.2020 в соответствии с Административным регламентом администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по комплектованию государственных образовательных учреждений, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования, находящихся в ведении администраций районов Санкт-Петербурга, утвержденным распоряжением Комитета по образованию от 09.04.2018 №1009-р (далее «Административный регламент») в Санкт-Петербурге будет осуществляться комплектование дошкольных образовательных учреждений на 01.09.2020.

В соответствии с Административным регламентом родители (законные представители) предъявляют в дошкольное образовательное учреждение в течение 30 дней с момента получения направления установленный пакет документов.

Непредставление родителем (законным представителем) в дошкольное образовательное учреждение в срок действия направления медицинского заключения по форме №026У/2000 в соответствии Административным регламентом является основанием для отказа в предоставлении государственной услуги: ребенок не будет зачислен в детский сад.

Совет! В связи с тем, что для оформления медицинской карты для образовательного учреждения отводится 1 месяц после получения направления, мы рекомендуем начинать оформление карты, не дожидаясь получения направления в детский сад. Вы успеете пройти всех врачей в срок. Готовая полностью карта действительна в течение одного года, если вы собираетесь в детский сад/школу в сентябре, то оформлением карты лучше заняться уже в начале года!

Источник

Приложение 1. Форма N 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов»

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

от 3 июля 2000 г. N 241

Медицинская карта
ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего (полного) общего образования,
учреждений начального и среднего профессионального образования,
детских домов и школ-интернатов

1. Общие сведения о ребенке

Ме-
сяц,
год
по-
сту-
пле-
ния 1.8. Характеристика образовательного учреждения* 1.8.1. ДДУ 1.8.2. Учрежд. общ.
среднего образования 1.8.3. Детский
дом 1.8.1.1. 1.8.1.2. 1.8.2.1. 1.8.2.2. 1.8.3.1. 1.8.3.2. 1.8.2.1.1. 1.8.2.1.2

Ме-
сяц,
год
по-
сту-
пле-
ния 1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение) 1.8.4. Школа-интернат 1.8.5. Учрежд.
нач. профессион
образования 1.8.6. Учрежд.
средн.профессион.
образования 1.8.4.1. 1.8.4.2. 1.8.5.1. 1.8.5.2. 1.8.6.1. 1.8.6.2. 1.1.4.1.1. 1.1.4.1.2 ———- ——— ——— ——— ——— ——— ———

Вакцинальная,
лекарственная,
аллергические
заболевания
Аллерген Возраст
начала
Тип реакции Год уст.
диагноза
Примечания
————— ——— ——- ———— ——— ——————
N стр. Родители Фамилия, И.О. Г/рождения Образование* Раб/тел.
2.1. мать
2.2. отец
Код Вид занятий Возраст/час. в неделю
4 5 6 7 10 12 14-15 16-17
2.7.1. Спорт (ука-
зать какой,
в т.ч. тан-
цы)
2.7.2. Музыка
2.7.3. Иностранный
язык
2.7.4. Другие заня-
тия (указ.)
Код Заболевание Дата Код Заболевание Дата
2.8.1. Корь 2.8.9. Брюшной тиф
2.8.2. Коклюш 2.8.10. Туберкулез
2.8.3. Скарлатина 2.8.11. Ревматизм
2.8.4. Дифтерия Другие (указать
какие)
2.8.5. Ветряная оспа 2.8.12.
2.8.6. Инфекционный паро-
тит
2.8.13.
2.8.7. Краснуха 2.8.14.
2.8.8. Инфекционный гепа-
тит
2.8.15.

2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)

Дата Диагноз, вид вмешательства Учреждение
———- ————————————— ———————

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

Дата Диагноз Учреждение
Профиль Климат. зона
———- —————————— ————— —————

2.11. Пропуск занятий по болезни

Дата Диагноз Дата Диагноз Дата Диагноз Дата Диагноз
от до от до от до от до
—- ——— —- ——— —- ——— ———

3. Сведения о диспансерном наблюдении*

Диаг-
ноз,
спе-
циа-
лист
Дата
взя-
тия
Контроль посещений специалиста Дата
сня-
тия,
при-
чина
Назн. явка Назн. явка Назн. явка Назн. явка Назн. явка

* Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

Дата Результат Дата Результат Дата Результат

4.2. Санация полости рта

Дата Данные осмотра стоматологом Результаты санации
——— ————————————- ————————

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

Дата Возр. Диагноз Заключение
разреш./
неразреш.,
отказ
Прививка
(какая)
Мед. отвод
до _______
Подпись
врача
—— —— ——— ———- ——— ————- ————-
Прививка Вакцинация Ревакцинация
I II III I II III IV
5.2.1. Полиомиелит (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк
(какая, дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись
5.2.3. Паротит (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись
5.2.4. Корь (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись
5.2.5. Гепатит «В» (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись
5.2.6. Краснуха (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

5.2.5. Название, дата
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись
5.2.6. Название, дата
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедл., замедл.)
Подпись

5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)

Дата Причина Серия, доза Реакция (немедл., замедл.) Подпись
——- ———- ———— ————————— ————

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров

Параметры,
специалисты
6.1. 6.2. 6.3.
Дата обследования
Возраст (лет, м-цев)
Длина тела
Масса тела
Жалобы
Осмотры:
Педиатр

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
Длина тела Масса тела
Жалобы Диагноз
Осмотры:
Педиатр

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
Класс
Длина тела Масса тела
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр.Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы Диагноз
Осмотры:
Педиатр

6.6. В возрасте 12 лет

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
Класс
Длина тела Масса тела
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр.Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы Диагноз
Осмотры:
Педиатр
Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
Класс
Длина тела Масса тела
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр.Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы Диагноз
Осмотры:
Педиатр

6.8. В возрасте 16 лет

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
Класс
Длина тела Масса тела
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр. Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы Диагноз
Осмотры:
Педиатр

6.9. В возрасте 17 лет

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
Длина тела Масса тела
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр. Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы Диагноз
Осмотры:
Педиатр

7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации

Возраст Дата Профессия Рек-ции (показано, ограничения,
противопоказано)
Подпись
врача
10 лет
12 лет
14-15 лет
16 лет
17 лет

8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами
(в секциях)

Возраст Дата Вид
спорта
Рек-ции (показано, ограничения,
противопоказано)
Подпись
врача
7 лет
10 лет
12 лет
14-15 лет
16 лет
17 лет

9. Сведения о подготовке юношей к военной службе*

Возраст Дата Диагноз (с заключением о кате-
гории годности к военной службе
ст. расписания б-ней Пр. МО РФ
N 315 от 22.09.95 г.)**
Реко-
менда-
ции
Отметка
о выпо-
лнении
(дата,
резуль-
тат)
Подпись
врача
12 лет
14-15 лет
16 лет
17 лет

10. Данные текущего медицинского наблюдения

Дата Данные осмотра Диагноз Назначения Подпись
3 года 4 года 5 лет 6 лет
(год до
школы)
7 лет
(перед
школой)
Дата
Анкетный тест — норма
— отклоне-
ния:
— норма
— отклоне-
ния:
— норма
— отклоне-
ния:
— норма
— отклоне-
ния:
— норма
— отклоне-
ния:
Физиче-
ское
разви-
тие:
Рост, см х х х х х
Масса,
кг
х х х х х
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
АД мм.рт.ст. — норма
— отклоне-
ние
Осанка — нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
— нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
— нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
— нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
Состояние стопы — нормаль-
ная
— уплощен-
ная
— плоская
— нормаль-
ная
— уплощен-
ная
— плоская
Острота зрения ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
Тест Малиновско-
го (возрастная
рефракция)
— нормаль-
ная
— предмио-
пия
Бинокулярное
зрение
— норма
— наруше-
ние
Острота слуха — норма
— снижена
— норма
— снижена
Динамометрия Правая
рука
Левая рука
Правая
рука
Левая рука
Правая
рука
Левая рука
Правая
рука
Левая рука
Физическая под-
готовленность
— норма
— снижена
— повышена
— норма
— снижена
— повышена
— норма
— снижена
— повышена
— норма
— снижена
— повышена
Определение бел-
ка в моче
— норма
— следы
белка
— белок в
моче
— норма
— следы
белка
— белок в
моче
Определение глю-
козы в моче
— норма
— глюкоза
в моче
— норма
— глюкоза
в моче
Биологический
возраст (в соот-
ветствии с пас-
портным)
— соот-
ветствует
— опережа-
ет
— отстает
— соот-
ветствует
— опережа-
ет
— отстает
Дефекты речи — есть
— нет
— есть
— нет
Тест Керна-Иера-
сика
баллов баллов
Выявление невро-
тических расст-
ройств (анкета)
— норма
— отклоне-
ния
— норма
— отклоне-
ния
Нерв-
но-
психи-
ческое
разви-
тие
— мышле-
ние и
речь
— мотор-
ное раз-
витие
— внима-
ние и
память
— соци-
альные
контакты
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
— норма
— отклоне-
ние
Число заболева-
ний за год
7 лет (1
класс)
8 лет 9 лет 10 лет 11 лет
Дата
Анкетный тест:
нет риска
указать направ-
ленность риска
Нет риска Нет риска Нет риска Нет риска Нет риска
Антро-
помет-
рия:

Заклю-
чение
по фи-
зичес-
кому
разви-
тию

Рост (см) X х х х х
Масса
(кг)
X х х х х
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
АД мм.рт.ст. норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
Осанка — нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
— нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
Состояние стопы
(плантограмма)
Нормальная
Уплощена
Плоская
Нормальная
Уплощена
Плоская
Острота зрения ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
Бинокулярное
зрение
— норма
— наруше-
ние
Острота слуха Норма,
Снижена
Динамометрия:
правая рука

левая рука

Физическая под-
готовленность
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Определение бел-
ка в моче
— норма
— следы
белка
— белок в
моче
— норма
— следы
белка
— белок в
моче
— норма
— следы
белка
— белок в
моче
Определение глю-
козы в моче
— норма
— глюкоза
в моче
— норма
— глюкоза
в моче
— норма
— глюкоза
в моче
Число заболева-
ний за год
Выявление невро-
тических расст-
ройств (анкета)
— нет рис-
ка
— риск
развития
— нет рис-
ка
— риск
развития
— нет рис-
ка
— риск
развития
Нерв-
но-
психи-
ческое
разви-
тие
— эмоцио-
нально-
вегетати-
вная сфе-
ра
— психо-
моторная
сфера и
поведение
— интел-
лектуаль-
ное раз-
витие
— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

Оценка вторичных
половых призна-
ков
Ах Р Ма
Ме Pol
Нарушение репро-
дуктивного здо-
ровья (анкета)
12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16-17 лет
Дата
Анкетный тест:
нет риска
указать направ-
ленность риска
Нет риска Нет риска Нет риска Нет риска
Антро-
помет-
рия:

Заклю-
чение
по фи-
зичес-
кому
разви-
тию

Рост (см) X х х х х
Масса
(кг)
X х х х х
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
— нормаль-
ное
— низкий
рост
— дефицит
массы
— избыток
массы
АД мм.рт.ст. норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
Осанка — нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
— нормаль-
ная
— незначи-
тельные
отклонения
— значите-
льные на-
рушения
Состояние стопы
(плантограмма)
Нормальная
Уплощена
Плоская
Нормальная
Уплощена
Плоская
Острота зрения ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
ОД= OS=
— нормаль-
ная
— снижена
Острота слуха Норма,
Снижена
Динамометрия:
правая рука

левая рука

Физическая под-
готовленность
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Определение бел-
ка в моче
— норма
— следы
белка
-белок в
моче
— норма
— следы
белка
-белок в
моче
Определение глю-
козы в моче
— норма
— глюкоза
в моче
— норма
— глюкоза
в моче
Число заболева-
ний за год
Выявление невро-
тических расст-
ройств (анкета)
— нет рис-
ка
— риск
развития
— нет рис-
ка
— риск
развития
— нет рис-
ка
— риск
развития
— нет рис-
ка
— риск
развития
— нет рис-
ка
— риск
развития
Нерв-
но-
психи-
ческое
разви-
тие
— эмоцио-
нально-
вегетати-
вная сфе-
ра
— психо-
моторная
сфера и
поведение
— интел-
лектуаль-
ное раз-
витие
— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

— норма
— отклоне-
ние

Оценка вторичных
половых призна-
ков
Ах Р Ма
Ме Pol
Ах Р Ма
Ме Pol
Ах Р Ма
Ме Pol
Ах Р Ма
Ме Pol
Нарушение репро-
дуктивного здо-
ровья (анкета)
X х х х

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Операционные системы и программное обеспечение